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[Firmenname / Inhaber]
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[PLZ] [Ort]
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Vertreten durch

[Name der vertretungsberechtigten Person]

Kontakt

Telefon: [Telefonnummer]
E-Mail: [E-Mail-Adresse]

Umsatzsteuer-ID

USt-IdNr. gemäß § 27a UStG: [falls vorhanden]

Verantwortlich nach § 18 Abs. 2 MStV

[Name und Anschrift]